Que ce soit dans le cadre de recherches pour connaître le régime de soins de santé de votre région ou parce que vous essayez de comprendre les formulaires d’assurances au travail, le langage utilisé pourrait ne pas vous être familier. Voici certains termes et concepts clés pour vous aider à vous y retrouver.
Liste de médicaments assurés
Il s’agit d’une liste de médicaments et produits sur ordonnance qui sont assurés par un régime d’assurance. Ensemble, les gouvernements provinciaux, territoriaux et fédéral participent à un processus appelé Programme commun d’évaluation des médicaments (PCEM). Un comité composé d’experts évalue les nouveaux médicaments et formule des recommandations fondées sur des données probantes pour déterminer quels médicaments devraient être couverts par les régimes publics. Souvent, les listes de médicaments assurés des régimes privés s’appuient sur la liste du régime général dans une région donnée.
Substitution par un médicament générique
Quand un médicament est lancé sur le marché, il est habituellement breveté par la compagnie pharmaceutique qui l’a mis au point. Cela signifie que, pour un certain temps, elle seule pourra produire et vendre le médicament.
Quand le brevet d’un médicament arrive à échéance, d’autres entreprises peuvent produire des versions génériques. Les versions génériques d’un médicament contiennent les mêmes ingrédients actifs que le médicament de marque déposée, mais coûtent généralement moins cher. De nombreux régimes d’assurance (publics ou privés) exigent que les pharmaciens fournissent le médicament le moins cher, peu importe ce qui est inscrit sur la prescription.
Il peut parfois y avoir des différences entre le médicament de marque déposée et le médicament générique. Si le produit générique n’a pas été efficace pour vous, votre médecin peut inscrire la mention « aucune substitution » sur votre prescription. La différence de coût pourrait être couverte par votre régime, mais il se pourrait aussi que vous deviez la payer de votre poche. Les compagnies d’assurance exigent parfois un rapport médical présentant les raisons pour lesquelles vous avez besoin du médicament non générique.
Garantie
Montant reçu de la part de l’assureur après l’approbation d’une réclamation.
Réclamation
Demande officielle faite à l’assureur pour obtenir le paiement d’une garantie.
Coassurance
Disposition d’un régime d’assurance-maladie qui fait en sorte que la compagnie d’assurance et le participant au régime se partagent les coûts des articles ou services. Habituellement, l’assuré paie un pourcentage fixe (p. ex., 20 %), et le solde (80 %) est payé par le régime d’assurance.
Quote-part
Montant prédéterminé qu’un participant à un régime verse en échange de services de soins de santé. Il s’agit habituellement d’un montant fixe.
Franchise
Coûts que les participants à un régime conservent à leur charge avant que l’assurance ne s’applique. Par exemple, vous pourriez avoir une franchise annuelle de 500 $ pour des services de santé avant que votre compagnie d’assurance commence à couvrir les frais. Il pourrait y avoir une franchise fixée pour chaque médicament sur ordonnance.
Prime d’assurance ou prime
Somme payée à la compagnie d’assurance ou au régime d’assurance-maladie en échange d’une couverture d’assurance. Selon votre type de régime, la prime pourrait être payée, en totalité ou en partie, par un tiers : votre employeur, par exemple.
Paiements effectués par les participants au régime
Coûts additionnels que vous, le participant au régime, pourriez devoir débourser. Si vous participez à un régime d’assurance-médicaments, qu’il soit public, privé ou individuel, il y a probablement des coûts additionnels que vous devrez payer lorsque vous faites une réclamation ou que vous souhaitez obtenir un remboursement.